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【2025年4月以降開講コース】強度行動障害支援者養成研修申し込みフォーム

下記必要事項にご入力の上、お申し込みください。
受講コース必須
実践研修のみ申込みの場合は、基礎研修修了証の写しの提出が必要です。このフォームに添付してください。
受講校必須
基礎研修と実践研修で受講校が異なる場合は、基礎研修受講校を選択してください。
基礎研修の日程必須
下記から基礎研修の日程を選択してください。
コースによっては既に満席の場合もございます。予めご了承ください。
実践研修の日程必須
下記から実践研修の日程を選択してください。
コースによっては既に満席の場合もございます。予めご了承ください。
証明書の添付
10Mバイトまで 複数ファイルを送るには
基礎研修の修了証の写しを添付してください。携帯電話で基礎研修修了証を撮影した写真の添付でも構いません。
なお、この申込み時点で修了証写しが添付できない場合は、次の項目にチェックを入れてください。
基礎研修修了証の写しが添付できない場合はこちらにチェック
申込みの時点で基礎研修修了証の写しを添付できない場合は、こちらにチェックを入れてください。
修了証写しが添付できない理由必須

例：添付の方法が分からない、基礎研修を別の学校で受講中、紛失して修了証を再発行中
受講される方のお名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
受講される方の生年月日必須
  年  月  日 
性別
受講される方のご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
受講される方の電話番号必須
 -  - 
連絡の取れる電話番号と同じの場合も、お手数ですがご入力ください。
連絡の取れる電話番号必須
 -  - 
お手数ですが、受講される方の電話番号と同じの場合も、ご入力ください。
メールアドレス(受講決定のご案内送付先)必須
法人申込みの場合は、法人のメールアドレスをご入力ください。

受講決定通知とお振込口座のご案内または請求書を、原則メールにてお送りしております。入力間違いがあるとご案内が届きませんので十分にご注意ください。
受講者の障害の有無
障害の種類
取得資格(１)(任意)
お持ちの資格があれば、下記より選択してください。

  年  月  日 
取得資格(２)(任意)

  年  月  日 
勤務先の名称
法人名 
施設・事業所名 
勤務先住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

受講決定案内の送付先が上記と異なる場合は、備考欄へその住所をご入力ください。
勤務先の電話番号
 -  - 
申込担当者名
申込みに関して確認事項がある場合にご連絡させていただく場合がございますので、ご担当の方がいらっしゃいましたらお名前を入力してください。
フリガナ(申込み担当者)
テキスト購入有無必須
使用テキスト：『強度行動障害のある人の「暮らし」を支える』(中央法規出版)(2020年発行)
テキスト代：3,520円(税込)
なお、テキストは、1人1冊必要です。
●弊社を通じてテキストを購入される方は、テキストは研修当日にお渡しいたします。
●基礎研修と実践研修で同じテキストを使用します。
使用するテキストの詳細は、下記URLからご覧ください。
ご自身で購入される方は、中央法規出版から直接か、インターネット通販サイト等でご購入ください。
中央法規出版 https://www.chuohoki.co.jp/site/g/g80588214/
●ご自身でテキストを用意される方は、研修当日にテキストを忘れずにお持ちください。
●基礎研修と実践研修で同じテキストを使用します。
受講料の支払いをされる方必須
一度は個人で負担し、修了後に会社から戻る方は、「受講者」にチェックを入れてください。
会社 様でのお支払いの際には、請求書の発行とさせていただきます。
請求書宛名
ここに記載いただいた宛名で請求書を発行いたします。
請求書が不要の場合にはこちらにチェックを入れてください。
事情により、請求書の発行を希望しない場合は、こちらにチェックを入れてください。チェックをされた方については、振込先の口座が記載されたご案内をお送りいたします。
受講料のお支払いは原則、口座振込みでお願いしております。窓口での現金払いはできませんのでご了承ください。
備考
弊社へ伝えたいこと等がありましたらこちらへご記入ください。
この研修が当校で開講していることを知ったきっかけは何でしたか(複数選択可)
こちらにご記入ください。