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予診票・問診票（不妊用）　
鍼灸専門ライラック治療室

●記入途中のデータは右上のボタンで保存などが可能です。
●各項目で伝えきれないことは、末尾の欄に自由にご記入ください。
●予診票は電話予約の後で送信して下さい。
●予め状況を伝えた上で施術コースの相談を希望される場合には、電話予約の前日までに予診票を送信してください。
ご協力感謝申し上げます。

予診票・問診票（一般用）
https://ws.formzu.net/fgen/S69249878/
予診票・問診票（目の症状用）
https://ws.formzu.net/fgen/S9456735/
予診票・問診票（不妊　男性用）
https://ws.formzu.net/fgen/S80056663/

鍼灸専門ライラック治療室
川崎市麻生区万福寺1-10-13-101
新百合ヶ丘駅北口徒歩4分
044-281-3855
https://hashidoi.net/lilac/
お名前必須
フリガナ
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確認用
当室をどのようにお知りになりましたか？必須
ご紹介の方は、紹介者のお名前や医療機関名などをご記入ください。
１．子供が欲しいと思われたのはいつ頃ですか？
２．今まで出産および流産したことがあれば、その時期をその時期をご記入ください。
今までに不妊治療を受けた経験はありますか？
今までに妊娠しないのは何が原因であると説明されましたか？
パートナーの精子の状態についてご記入ください。
今までにどのような不妊治療を受けましたか？
当室にどのようなことを望みますか？
ご希望の施術コースは？
＊電話予約の際にご相談いただいても結構です。
＊当方に状況を伝えた上でお勧めを知りたい場合には、電話予約の前日までに予診票を送信してください。当日ですと目を通せていないことがあります。

どの施術コースも施術時間は50分ほどです。鍼＆レーザー鍼コースのLLLT照射時間はレーザー鍼コースの半分ほどになります。
治療に対し具体的な希望があればご記入ください。
今までに鍼灸治療を受けた経験は？
月経周期はどのくらいですか？
不規則な場合はどのくらいの幅かをご記入ください。
月経の期間は？
最近の月経血量は？
月経血に塊は？
月経痛は？

複数回答可能
月経痛の部位は？

複数回答可
月経期間中に吐いたことはありますか？
排卵期におりものは増えますか？
現在の体調はいかがですか？
現在服用している漢方薬・サプリメントは？
クラミジアに感染したことは？
子宮内膜症はありますか？

ある場合は治療法をチェック
お酒を飲みますか？
本人及びパートナーは喫煙しますか？

複数回答してください
寝つきは良いですか？
睡眠剤を使用していればご記入ください。
１年以内に急激な体重の増減はありましたか？
ストレスを感じやすいですか？
妊娠しないことにプレシャーを感じますか？
同居家族の構成は？
お仕事は？

複数回答可
職業は？
妊活に夫は協力的ですか？
冷え性ですか？

複数回答可
疲れやすいですか？
目覚めの気分は？
食欲は？
胸や背中がくるしくなることがありますか？
日常的に頭痛はありますか？
頸や肩は凝りますか？
喉や口は乾きますか？

複数回答可
排便は？
尿量は？
尿の色は？
当てはまるものをチェックしてください。
複数回答可
他に伝えたいことがあればご自由にご記入ください。