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予診票（不妊　男性用）　
鍼灸専門ライラック治療室

記入途中のデータは右上のボタンで保存などが可能です。
●各項目で伝えきれないことは、末尾の欄に自由にご記入ください。
●予診票は電話予約の後で送信して下さい。
●予め状況を伝えた上で施術コースの相談を希望される場合には、電話予約の前日までに予診票を送信してください。
ご協力感謝申し上げます。
予診票・問診票（一般用）
https://ws.formzu.net/fgen/S69249878/
予診票・問診票（目の症状用）
https://ws.formzu.net/fgen/S9456735/
予診票・問診票（不妊　女性用）
https://ws.formzu.net/fgen/S71210957/

鍼灸専門ライラック治療室
川崎市麻生区万福寺1-10-13-101
新百合ヶ丘駅北口徒歩4分
044-281-3855
https://hashidoi.net/lilac/
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精子の検査を受けたことがありますか
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最近のものを分かる範囲で結構です．
施術当日はデータもお持ち頂けると助かります．
精子の状態に関して診断されていればご記入ください
何かアレルギーがありますか
おたふく風邪にかかったことはありますか
今までに生殖・泌尿器系の手術を受けたことがあれば，内容をご記入ください．
現在服用している薬があればご記入ください．
放射線治療を受けたことがありますか．
抗がん剤治療を受けたことがありますか．
喫煙しますか
電子たばこを含む
毎日ひげを剃りますか
性欲はありますか
勃起や射精に関して気になることがあればお書きください
今までに鍼灸やLLLTを受けたことがありますか
希望の施術があればお選びください．
何でもご自由にお書きください