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予診票・問診票（目の症状）

鍼灸専門　ライラック治療室

記入途中のデータは右上のボタンで保存などが可能です。
●各項目で伝えきれないことは、末尾の欄に自由にご記入ください。
●予診票は電話予約の後で送信して下さい。
●予め状況を伝えた上で施術コースの相談を希望される場合には、電話予約の前日までに予診票を送信してください。
ご協力感謝申し上げます。

予診票・問診票（一般用）
https://ws.formzu.net/fgen/S69249878/
予診票・問診票（不妊　女性用）
https://ws.formzu.net/fgen/S71210957/
予診票・問診票（不妊　男性用）
https://ws.formzu.net/fgen/S80056663/

鍼灸専門ライラック治療室
川崎市麻生区万福寺1-10-13-101
新百合ヶ丘駅北口徒歩4分
044-281-3855
https://hashidoi.net/lilac/
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確認用
当室をどのようにお知りになりましたか．
症状があるのはどちらの眼ですか
どのような症状ですか
複数選択可
症状について具体的にご記入ください
症状が生じた時期や頻度など．関連しそうな症状が他にもあればご記入ください．
眼科を受診していますか
診断されていればご記入ください
視力はどのくらいですか
何かアレルギーがありますか
スマホやパソコン・テレビなどは一日に何時間くらい使用しますか
コンタクトレンズを使用していますか
今までに鍼灸やLLLTを受けたことがありますか
希望の施術があればお選びください．
何でもご自由にお書きください