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横浜小鳥の病院
新患問診フォーム

・初めて当院へ来院される飼い主様用の問診フォームです。
※問診フォームは、1羽分ずつ記入して送信してください。

当院へ来院されたことのある飼い主様が2羽目以降を受診する時や初診時に2羽以上同時に受診する時は、2羽目以降の鳥さんの問診フォームは下記URLから送信してください。
PC用：https://ws.formzu.net/fgen/S57451277/
スマホ用：https://ws.formzu.net/sfgen/S57451277/

・予約フォームではありません。
・必ずお電話で予約を取った後に記入して送信してください。
・当院電話番号：045-453-3010
・来院前に送信することで、来院時に問診票を記入する必要がなくなります。
来院予約日時(お電話をいただいた日時でははく、来院する日時です。)必須
西暦  年  月  日  時  分 
こちらは予約フォームではありません。必ずお電話で予約を取ってから記入してください。
飼い主様のお名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
ご自宅の電話番号
 -  - 
携帯番号必須
 -  - 
ご住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
ご職業必須
飼い主様区分必須
ご家族に喫煙者はいますか？必須
当院を何で知られましたか？必須


紹介先を記入してください。
その他を選択した場合には記入してください。
当院までの交通手段を教えてください。必須
当院までの所要時間を教えてください。必須

例：1時間20分
鳥種
必須

セキセイインコ、オカメインコ、ブンチョウなどの鳥の種類を記入してください。
品種

オパーリン、ハルクイン、シーグリーン、シナモンなどの品種を記入してください。不明な場合には、記入しなくても大丈夫です。
鳥のお名前必須
 ちゃん  
鳥の性別必須
鳥の生年月日
西暦  年  月  日 
正確な生年月日が分からない場合には、年または月まででも大丈夫です。
全く分からない場合には、記入しなくても大丈夫です。
飼い始めた日
西暦  年  月  日 
お家にお迎えした日付を記入してください。正確な日付が分からない場合には、年または月まででも大丈夫です。
全く分からない場合には、記入しなくて大丈夫です。
お家に来た経緯必須


ペットショップ・ブリーダーを選択された方は、お店名前を記入してください。
その他を選択された方は、お迎え先を記入してください。
ペット保険に加入していますか？必須

ペット保険に加入している方は、ペット保険の種類を選択してください。
人に馴れていますか？必須
当てはまるものを全て選択してください。
放鳥している場合は、放鳥している時間帯を記入してください。

放鳥していない場合は、「なし」と記入してください。
他に鳥や動物を飼っている場合には、その種類と羽数（頭数）を記入してください。
ケージ内は何羽で一緒に入っていますか？必須
シード類
与えているものを全て選択してください。

ペレットのメーカー
パウダーフードのメーカー（ヒナまたはローリーの場合）
与えているものを全て選択してください。

ペレットのタイプを記入してください。

メンテナンス、ブリーダー、アダルトライフタイム、ハイポテンシィ、フォーミュラ3など
与えている野菜、果物を記入してください。
その他に与えているサプリメントなどを全て記入してください。

例：ネクトンS、コスモスラクト、プロポリス、おやつ類、ハーブ、人の食べ物など
来院事由は何ですか？必須
いつ頃から、どのような症状が見られますか？必須

期間や症状などをできるだけ詳しく記入してください。
健康診断やバードドックの場合には、「なし」と記入してください。
症状が出やすい時間帯はありますか？

「はい」を選択された方は時間帯を記入してください。
今までに同じ症状が出たことがありますか？

「はい」を選択された方は、症状のあった時期を記入してください。
今回の症状を出したことにつながる原因が何か考えられますか？
当院以外の病院にかかったことはありますか？必須

「はい」を選択された方は、罹った時期と病院名、症状を記入してください。
現在お薬を使っていますか？

・「はい」を選択された方は、お薬の名前を教えてください。
・紹介状がある方は記入しなくても大丈夫です。
・分からない場合には、病院へ問い合わせをしていただけると助かります。
・病院で教えてくれない場合には、その旨を記入してください。
お薬を使って変化が見られた場合は、どのような変化が見られたかを記入してください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須